別記第５号様式（第14条、第15条関係）
	
	 （）
・　このにちょうしきれないときは、にはってください。		
			
　　　　　　　
                                              　　　  　　　　　　　　　
　　
                                 　　　　　　ふりがな
                 （）　　   　　　　　　　　    　　　　 （）
                 　　　    　・　　   　 　 　  
        　　の　　
　　　　　　　　
　　　　　
                      ・  
　　　　　　　
※　のをでんでください。
                      ・　　　(　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　　　)
                 　　　　

                      との
                      ・

　　は、のにより、をえ、ののをします。
記
　１　をとする

　２　をとする
（１） 　　　 　　　　　
（２） 　　  　　　
（３） 　　　　  　
（４） 　　　　
（５） 　　　　　　　　　　
（６） その［      　　　　　］　 　　　
　３　をできない（するのをでんでください。）
⑴	　、、、のはにい、のがであるため
　　⑵　（25）のによるをおり、のがであるため
　　⑶  2にもののほか、がにと